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作為對基本醫(yī)保的補(bǔ)充
目前，商業(yè)健康保險在醫(yī)改進(jìn)程中處于何種地位？《意見》指出要規(guī)范商業(yè)保險機(jī)構(gòu)承辦服務(wù)，那么由商業(yè)機(jī)構(gòu)承辦醫(yī)療保險需要如何規(guī)范？
干榮富：商業(yè)健康保險只能是基本醫(yī)保的補(bǔ)充。在具體操作中，要分析每個省市的經(jīng)濟(jì)發(fā)展情況，包括基藥增補(bǔ)、人頭補(bǔ)貼等，在此背景下，個人認(rèn)為，制定商業(yè)保險或在試點城市先行推開，其推開程度也要根據(jù)各地經(jīng)濟(jì)實力來確定。商業(yè)健康保險在我國處于剛起步階段，以后，有可能在醫(yī)院體制改革中的“按病種付費”上考慮較多，作用較大。
秦禾：我的想法可能并不成熟，個人認(rèn)為，商業(yè)保險側(cè)重在商業(yè)性及靈活性上，而國家層面的基本醫(yī)保側(cè)重在指令性或是計劃性，所以兩者在融合上可能會存在一定的問題。目前來說，商業(yè)健康保險介入醫(yī)保體系也許時機(jī)已經(jīng)到來，因為國家的醫(yī)改進(jìn)程在逐漸深化，特別是以藥養(yǎng)醫(yī)也正逐漸得到有效的抑制。此外，醫(yī)保控費的壓力也很大，僅僅指望國家的資源投入，基本醫(yī)保也許無法滿足現(xiàn)在的發(fā)展需求。
謝孔標(biāo)：商業(yè)健康保險是整個多層次醫(yī)療保障體系中很重要的一個組成部分。在國外，商業(yè)健康保險與基本醫(yī)療保險，既相互獨立，又共通互補(bǔ)。我國醫(yī)療保障體系并不十分健全，所以以前商業(yè)保險機(jī)構(gòu)對醫(yī)療健康險種領(lǐng)域的投入積極性并不高，技術(shù)方面還比較薄弱，也就導(dǎo)致了保險行業(yè)對發(fā)展醫(yī)療健康領(lǐng)域比較擔(dān)心。但不論是之前保險業(yè)的國十條還是如今的《意見》，國家都要求商業(yè)保險機(jī)構(gòu)加大對醫(yī)療健康領(lǐng)域的投入，可以看出，在此時引入商業(yè)健康保險是一項很必要的措施。
在模式上，商業(yè)健康保險如何才能與基本醫(yī)保有效地銜接？
干榮富：以前也提出過此類概念，但目前商業(yè)保險公司介入醫(yī)療領(lǐng)域底氣仍不足。個人看來，支付指導(dǎo)價應(yīng)該是商業(yè)保險的切入點。在支付指導(dǎo)價“超出部分自己承擔(dān)”后，加入商業(yè)保險的投保者，可以由商業(yè)保險按照一定比例獲賠。同時，須大力推廣衛(wèi)計委提出的300多條臨床路徑，如重慶將某一類疾病的某一類藥分為高中低三檔，這十分可取。而大病統(tǒng)籌時，必須引入商業(yè)保險，如基本醫(yī)保30萬封頂，在這30萬之外的費用，就需要商業(yè)保險介入了。
謝孔標(biāo)：基本醫(yī)療保險只能保基本，而商業(yè)健康保險則承擔(dān)了“保基本”之外更高層次的需求。但商業(yè)保險機(jī)構(gòu)對醫(yī)療健康領(lǐng)域還并不熟悉，因此，欲發(fā)展醫(yī)療健康領(lǐng)域勢必要引入專業(yè)人才與之融合互補(bǔ)。更關(guān)鍵的一點，應(yīng)該是從制度建設(shè)上使商業(yè)健康保險的發(fā)展能夠得到更多的保障，能夠與我國目前的醫(yī)療保障體系相適應(yīng)，同時商業(yè)保險機(jī)構(gòu)根據(jù)病種等因素去設(shè)計保險體系，以此來對整個的醫(yī)療保障體系做一個完善。此外，從運營模式上看，國外雖然有比較成熟的商業(yè)健康保險模式可以借鑒，但絕不能照搬，因為，我國在基本醫(yī)保體系上與國外仍存在很大的差異。
秦禾：基本醫(yī)保這塊已經(jīng)覆蓋比較完善了，但是隨著經(jīng)濟(jì)和生活水平的提高，還不能滿足所有人對醫(yī)療服務(wù)的需求。商業(yè)健康保險應(yīng)該首先是作為對基本醫(yī)保的補(bǔ)充，同時，商業(yè)健康保險的發(fā)展應(yīng)該是逐步地多元化，增加險種，以滿足對健康保險的需求。此外，要充分發(fā)揮商業(yè)保險市場化的優(yōu)勢，以保證更高層次的醫(yī)療需求。
具體到大病醫(yī)保，如廣東已經(jīng)完成招標(biāo)，由中國人壽中標(biāo)，其機(jī)制是由城鎮(zhèn)居民醫(yī)保與新農(nóng)合整合后的醫(yī)保基金，統(tǒng)一為參保人購買中國人壽的大病醫(yī)保險種。而此次意見指出，到2020年實現(xiàn)較為完善的商業(yè)健康保險運行機(jī)制，是否可以認(rèn)為，購買健康保險的主體也可以是個人？這樣與以醫(yī)保基金為主體的統(tǒng)一購買有何區(qū)別?
秦禾：以個人為購買主體跟醫(yī)保基金為購買主體，這區(qū)別很大。如果由醫(yī)保基金來購買，還是相當(dāng)于醫(yī)保基金在支出，商業(yè)保險的意義沒有得到充分體現(xiàn)。但這已經(jīng)比原來有進(jìn)步，其中可能會涉及一些基本醫(yī)保不能涵蓋的病種或藥品種類，這也許是一種過渡的模式，個人認(rèn)為在未來還是應(yīng)該以基本醫(yī)保保好基本，商業(yè)健康保險則根據(jù)個人的需求以個人購買為主。
干榮富：購買健康保險和醫(yī)保是兩個概念，考慮到國家的基本藥物制度是“低水平、全覆蓋”，那么有一些經(jīng)濟(jì)實力比較差的個人，認(rèn)為基本醫(yī)保就夠了，可以不引入商業(yè)保險。但商業(yè)健康保險的趨勢是值得看好的，因為這是個人行為。之所以加入商業(yè)健康保險，是考慮到以后的分類給付，如抗腫瘤藥不在醫(yī)保目錄里，費用全部由個人承擔(dān)，此時購買的商業(yè)保險就起作用了。
增強(qiáng)監(jiān)管仍待體系建立
現(xiàn)行的醫(yī)保制度不夠完善，醫(yī)院與醫(yī)保兩機(jī)構(gòu)各自利益不同，醫(yī)院對套保現(xiàn)象不欲管理。導(dǎo)致的大處方超劑量用藥、不合理檢查，小病大治多收費，最后由醫(yī)保基金買單。在您看來，引入商業(yè)醫(yī)保機(jī)構(gòu)，能否起到真正的監(jiān)管作用？
干榮富：現(xiàn)在的重點是能否將診療補(bǔ)貼、醫(yī)療補(bǔ)貼、藥品補(bǔ)貼三條補(bǔ)貼中的藥品補(bǔ)貼除掉。現(xiàn)在的藥品補(bǔ)貼其實也是由國家間接造成的，因為國家給醫(yī)院的診療、醫(yī)療補(bǔ)貼從76%降到6.7%，醫(yī)院要發(fā)展的話勢必要找藥企拿藥品補(bǔ)貼，即二次議價。同時，在總額預(yù)付的前提下對它進(jìn)行兩個總量控制，即醫(yī)院用藥總量控制和醫(yī)保用藥總量控制。此外，對一些疾病的治療，應(yīng)該介入談判機(jī)制，也就是說，商業(yè)保險談治療方案，基本醫(yī)保談治療路徑。治療路徑是在醫(yī)改下提出來的，即使用的是最合理的治療方案，最廉價的治療藥品。
謝孔標(biāo)：目前來說，我國醫(yī)療保障體系的監(jiān)督監(jiān)管不是特別完善。新的商業(yè)健康保險介入，其意義就在于從方法、制度等各方面來加強(qiáng)賠付的監(jiān)督監(jiān)管。商業(yè)保險機(jī)構(gòu)在其他險種上有一整套較為成熟的評價體系，具體到商業(yè)健康保險上，雖然評價體系尚未建立，但由于基礎(chǔ)雄厚，建立一套與之相適應(yīng)的體系阻礙不大。
秦禾：監(jiān)管確實是引入商業(yè)保險機(jī)構(gòu)的目的。現(xiàn)在的衛(wèi)生部門，本身和醫(yī)院間既是監(jiān)督關(guān)系又是行政上的上下級關(guān)系，利益還是沒有完全切割，所以行政部門不宜參與。而由商業(yè)保險機(jī)構(gòu)按專業(yè)化的角度來監(jiān)督大處方、不合理的檢查等才能起到監(jiān)督作用。
國外目前的方式是由PBM（醫(yī)療福利管理）公司為商業(yè)保險公司出具控費方案，PBM通過成熟的醫(yī)藥電子商務(wù)管理系統(tǒng)，集中管理投保人就醫(yī)信息，降低商業(yè)保險賠付費用。您認(rèn)為，此模式具有哪些積極意義？此外，在目前國內(nèi)PBM業(yè)務(wù)的發(fā)展并不成熟的情況下，要如何通過商業(yè)保險公司來達(dá)到醫(yī)療監(jiān)管和醫(yī)保控費的目的？
秦禾：國內(nèi)的PBM確實發(fā)展還不是很成熟，因為現(xiàn)在真正的第三方監(jiān)督機(jī)制還沒有建立起來，甚至連雛形都未具備，還是由國家的行政部門在充當(dāng)?shù)谌降慕巧€人認(rèn)為，國內(nèi)的PBM不論是作為數(shù)據(jù)還是方案提供商，應(yīng)該是有比較大的可操作空間的，現(xiàn)在各地的試點和探索也在向著這個方向前進(jìn)，不過想要成熟的話還是需要一定的時間。
謝孔標(biāo)：商業(yè)健康保險應(yīng)該會采取包括PBM在內(nèi)的多種方式來管控費用。雖然PBM在國內(nèi)還沒有開始發(fā)展，但其在國外已經(jīng)是很成熟的一套管理系統(tǒng)，引入的話難度應(yīng)該不大。再聯(lián)合目前發(fā)展迅猛的電子商務(wù)平臺，應(yīng)該說能夠很好的管控商業(yè)健康保險的風(fēng)險。此外，現(xiàn)在很火的“大數(shù)據(jù)”也對PBM的發(fā)展有著積極的作用，進(jìn)而對整體的醫(yī)療、用藥等方面建立實用的評價和監(jiān)督體系。在這樣的體系完善后，要對上述所說的大處方、不合理檢查等進(jìn)行監(jiān)督管理，并不是特別難的事情。
干榮富：PBM是美國很成熟的一種管理方法。我們國家現(xiàn)在還沒有專門的PBM。先行試點推開是對的，這實際上也是國家向國外學(xué)習(xí)的一種方式，每個地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展異同，不應(yīng)強(qiáng)求全國統(tǒng)一，而是每個省相對統(tǒng)一。把中國看成歐共體，由于每個地方經(jīng)濟(jì)不一樣，允許享受不一樣的醫(yī)療保險和商業(yè)保險。
在美國，商業(yè)保險根據(jù)每個人投保金額的多少來決定其治療方案。在此情況下，國家就必須建立一個救助線，在經(jīng)濟(jì)條件較差的人支付不起商業(yè)保險的情況下，能夠享受一定的醫(yī)療服務(wù)。這個救助線在國內(nèi)體現(xiàn)為基本藥物制度，保基本、強(qiáng)基層，在此基礎(chǔ)上若想得到更好的治療和用藥條件，由商業(yè)保險介入，個人認(rèn)為是相當(dāng)好的。
意見還提出，鼓勵健康服務(wù)產(chǎn)業(yè)資本、外資健康保險公司等社會資本投資設(shè)立專業(yè)健康保險公司。這似乎和之前的放開社會資本辦醫(yī)很類似，且意見中多次提到“堅持市場配置資源”。二者結(jié)合來看，國家在政府職能與市場關(guān)系的側(cè)重上是否正在發(fā)生戰(zhàn)略性的變化？
謝孔標(biāo)：個人認(rèn)為，應(yīng)是如此。國家提出這方面的意向，利用市場的力量來進(jìn)行資源的配置能夠使之最大化，同時，這對讓政府和商業(yè)公司能夠更好的合作有著積極的意義。
秦禾：是的，目前的改革趨勢正是向著市場主導(dǎo)的方向前行。雖然這種改革還需要時間，但總的來說還是向著好的方向在發(fā)展。向市場導(dǎo)向走之后，如醫(yī)保支出不合理等問題都將逐漸得到改善，像最近也有地區(qū)在探索醫(yī)保的支付指導(dǎo)價，其實也是旨在發(fā)揮市場對資源的配置作用的一種探索。此外，不管是醫(yī)保支付指導(dǎo)價還是大力推進(jìn)商業(yè)健康保險的發(fā)展，都是以醫(yī)保控費為目的的。